Вернуться назад 

 

Общество с ограниченной ответственностью «Золотая лилия»

ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ ПАЦИЕНТА НА МЕДИЦИНСКОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО

Я, ___________________________________________________________________________, в соответствии с требованиями статьи №20 Федерального закона “Об основах охраны здоровья граждан в РФ”, даю информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство (нужное отметить): □ консультация врача-невролога, □ рефлексотерапевта

косметолога □ дерматовенеролога □ уходовые косметологические процедуры по лицу и телу □ пилинги □ массаж лица □ мезотерапия

биоревитализация □ коллагенотерапия □ контурная пластика □ ботулинотерапия □ удаление новообразований □ депиляция

медицинский массаж □ иглорефлексотерапия □ вакуум-терапия □ моксатерапия □ китайский массаж гуаша

Я в полной мере проинформирован (а) о целях, методах, возможном риске, вариантах, последствиях, результатах данного медицинского вмешательства. Получив полную информацию о предстоящем медицинском вмешательстве, я подтверждаю, что мне понятен смысл всех терминов, и я добровольно соглашаюсь на медицинское вмешательство. Я получил (а) подробные объяснения по поводу заболевания, осведомлен (а) об альтернативных методах лечения и обо всех возможных осложнениях, которые могут возникнуть во время указанного медицинского вмешательствавключая анестезию и прием лекарственных средств, и понимаю, что существует определенная степень риска возникновения следующих побочных эффектов и осложнений: □ развитие воспаления в области операции; □ аллергические реакции и □ др.______________________________________________________________________________________

В случае возникновения осложнения, я даю согласие на оказание медицинских услуг в том объеме, который определит лечащий врач. Запрета, либо противопоказаний для проведения медицинского вмешательства:□ не имеется, □ за исключением: ____________________ (указать какие, если имеются исключения) До меня была доведена исчерпывающая информация обо всех возможных побочных эффектах и осложнениях введения медицинских препаратов в соответствии с инструкциями по их применению, возможность ознакомления с которыми мне была предоставлена. Я согласен (а) на применение всех необходимых по моему состоянию здоровья лекарственных препаратов (в т.ч. для анестезии), за исключением: ____________________________________________________________________________________________________ (указать какие, если имеются исключения) Я имел (а) возможность задать все интересующие меня вопросы. Мне даны исчерпывающие ответы на все заданные мной вопросы. Кроме того, я даю разрешение медицинским работникам проводить любые диагностические мероприятия (в том числе рентгенологические исследования), которые они сочтут необходимыми. В соответствии с Приказом МЗСР РФ от 23.04.2012 г. N 390н я также даю согласие на проведение при необходимости следующих вмешательств: 1. Опрос, в том числе выявление жалоб, сбор анамнеза. 2. Осмотр, в том числе пальпация, перкуссия, аускультация, риноскопия, фарингоскопия, непрямая ларингоскопия, вагинальное исследование (для женщин), ректальное исследование. 3. Антропометрические исследования. 4. Термометрия. 5. Тонометрия.6. Неинвазивные исследования органа зрения и зрительных функций. 7. Неинвазивные исследования органа слуха и слуховых функций. 8. Исследование функций нервной системы (чувствительной и двигательной сферы). 9. Лабораторные методы обследования, в том числе клинические, биохимические, бактериологические, вирусологические, иммунологические. 10. Функциональные методы обследования, в том числе электрокардиография, суточное мониторирование артериального давления, суточное мониторирование электрокардиограммы, спирография, пневмотахометрия, пикфлуометрия, рэоэнцефалография, электроэнцефалография, кардиотокография (для беременных). 11. Рентгенологические методы обследования, в том числе флюорография (для лиц старше 15 лет) и рентгенография, ультразвуковые исследования, допплерографические исследования. 12. Введение лекарственных препаратов по назначению врача, в том числе внутримышечно, внутривенно, подкожно, внутрикожною. 13. Медицинский массаж. 14. Лечебная физкультура. Я также даю согласие на обработку необходимых персональных данных, в объеме и способами, указанными в п. 1, 3 ст. 3, ст. 11 Федерального закона № 152-ФЗ «О персональных данных». Я разрешаю передать информацию о нахождении на лечении и состоянии здоровья следующим лицам: ____________________________________________________________________________________________.

Фамилия, инициалы и подпись пациента: ________________________/ / Фамилия и подпись медицинского работника:____________________/ / Дата: «___»______________ 201__ г. Примечание: В соответствии со ст. 20 Федерального закона “Об основах охраны здоровья граждан в РФ” информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство подписывает законный представитель в отношении ребенка до 15-летнего возраста (в общей практике, т.е. за исключением наркологии, ВИЧ-инфекции и трансплантологии), а также в отношении недееспособного лица, если такое лицо по своему состоянию не способно дать согласие на медицинское вмешательство.